AXA Mandiri

Registration

Registrasi Perfect Channel

Nama Lengkap

Nomor KTP

Kode Agen

Nomor Telepon

Alamat Email

Nomor Rekening

Tanggal Lahir (dd/mm/yyyy)

Jenis Kelamin

Pria

Wanita

Upload Foto KTP

Mohon diperhatikan, Foto KTP harus dalam format JPG/PNG dengan maksimum 5MB

Verifikasi Teks

Dengan ini saya telah mengerti dan menyetujui perjanjian kerja sama antara sama sebagai agent Laku Pandai dengan AXA Mandiri sesuai dengan yang berlaku permintaan pendaftaran akun Agen Laku Pandai

Sudah memiliki akun? Sign in